Психиатрические аспекты акушерства и гинекологии

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Психиатрические аспекты акушерства и гинекологии

БЕРЕМЕННОСТЬ

Психические расстройства чаще наблюдаются в первом и третьем триместрах беременности, чем во втором (см.: Wolkind, Zajicek 1981). Так, при нежелательной беременности ее первый триместр связан с тревогой и депрессией. В третьем триместре могут возникать страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода. Психопатологические симптомы при беременности более обычны у женщин, в анамнезе которых имеются ранее перенесенные психические расстройства, а также, вероятно, при наличии каких-либо серьезных проблем со здоровьем, влияющих на протекание беременности, например при сахарном диабете. Хотя среди беременных распространены незначительные аффективные симптомы, однако серьезные психические расстройства у них, по-видимому, встречаются реже, чем у небеременных женщин того же возраста (Pugh et al. 1963).

Во время беременности те женщины, у которых ранее были хронические психологические проблемы, нередко отмечают некоторое улучшение в отношении этих проблем, хотя в других случаях, напротив, в данный период возникает потребность в особом психиатрическом наблюдении. Последнее, как правило, относится к женщинам, которые поздно обратились в учреждения, занимающиеся медицинским обслуживанием беременных, или нерегулярно посещали их, повышая тем самым риск патологических родов и развития психических осложнений. Употребление алкоголя, опиатов и других подобных психоактивных веществ должно быть категорически воспрещено при беременности, особенно в первом ее триместре, из-за большой опасности для плода (см.).

Использование психотропных средств во время беременности требует особой осмотрительности ввиду опасности неправильного развития плода и формирования врожденных пороков, а также в связи с риском пренатальных осложнений (см.: Loudon 1987). Нужно учитывать, что в этот период может изменяться фармакокинетика. В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращается на первые три месяца беременности, но позднее при необходимости может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью (см.: Robinson et al. 1986а). На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования трициклических антидепрессантов или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.

Неукротимая рвота беременных

В первом триместре беременности примерно у половины женщин отмечаются тошнота и рвота. Некоторые авторы предполагают, что эти явления, как и тяжелое состояние неукротимой рвоты, имеют преимущественно психологическую этиологию. Нет, однако, никаких оснований сомневаться в том, что ведущую роль здесь играют все же физиологические причины, хотя психологические факторы могут в значительной мере влиять на степень тяжести и развитие данных симптомов (см.: Katon et al. 1980).

Ложная беременность

Ложная беременность — редко встречающееся (возникающее в основном у молодых женщин) состояние, при котором женщина убеждена в том, что она беременна, тогда как на самом деле это не соответствует действительности; у нее развивается аменорея, увеличивается живот и появляются другие признаки, характерные для раннего срока беременности. После постановки диагноза все эти явления, как правило, быстро проходят, но в некоторых случаях пациентка упорно продолжает настаивать на том, что она беременна. У больных нередко бывают рецидивы (см.: Drife 1987; Small 1986).

Синдром кувады[35]

При этом синдроме муж беременной сообщает, что он ощущает некоторые симптомы, характерные для беременности. Данное состояние может возникнуть у мужа в первые месяцы беременности жены; он предъявляет жалобы на тошноту, слабость по утрам и часто — на зубную боль. Через несколько недель названные симптомы обычно исчезают (см.: Bogren 1983).

Нежелательная беременность

До 1967 года к британским психиатрам часто обращались беременные женщины, стремившиеся получить разрешение на медицинский аборт на основании наличия у них психического заболевания. С 1967 года закон разрешает искусственное прерывание беременности в случаях, когда существует повышенная вероятность нанесения вреда здоровью женщины, а также ее детям. При действующих в настоящее время юридических положениях, как правило, наиболее целесообразно, чтобы соответствующее решение принималось семейным врачом и гинекологом, без привлечения психиатра. Все же мнение психиатра иногда бывает необходимо — не только для решения вопроса о наличии оснований для прекращения беременности, но также для оценки его вероятных психологических последствий у отдельных пациенток.

Выкидыш

В процессе исследования, посвященного изучению психиатрических последствий самопроизвольного аборта, Friedman и Gath (1988) провели опрос 67 женщин через четыре недели после выкидыша, причем 32 из них (48 %) были отнесены к PSE-случаям, по определению опросника Обследование статуса (Present State Examination) (уровень, в четыре раза более высокий, чем среди женского населения в целом). У всех этих женщин было диагностировано депрессивное расстройство. У многих наблюдались проявления, свидетельствующие о том, что они переживают глубокое горе. Депрессивные симптомы чаще развивались у женщин, для которых данный выкидыш был не первым.

Медицинский аборт

Greer et al. (1976) в течение 18 месяцев наблюдали за 360 женщинами после прерывания беременности в первом ее триместре при помощи вакуум-аборта. С каждой пациенткой перед операцией была проведена краткая консультация.

Согласно полученным данным, через 1,5 года в психическом состоянии обследуемых наблюдались значительные позитивные изменения по сравнению с периодом, предшествующим аборту; в частности, смягчилась психопатологическая симптоматика, уменьшилось чувство вины, улучшились межличностные и сексуальные отношения. Негативные психические и социальные последствия отмечались очень редко.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Расстройства этой группы могут выражаться в форме неустойчивого, в основном плохого настроения («хандра»), послеродовых психозов и хронических депрессивных расстройств умеренной тяжести.

Нарушения настроения после родов (maternity blues)

Примерно в одной второй — двух третях случаев у женщин, разрешившихся нормальным ребенком, в послеродовом периоде наблюдаются кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность; время от времени они плачут без адекватной причины. Особенно характерна лабильность настроения, которая проявляется в резких, внезапных переходах от эйфории к глубокой печали. Эти симптомы достигают пика на третий или четвертый день после родов. Больные часто говорят о «спутанности», но это не подтверждается результатами тестирования когнитивных функций, поскольку получаемые показатели нормальны. Несмотря на типичную в подобных случаях слезливость, пациентки могут и не ощущать подавленности (которая указывала бы на депрессию), чувствуя лишь напряженность и раздражительность (Yalom et al. 1968; Kennerley, Gath 1986).

Описанные явления чаще встречаются у впервые рожавших женщин. Они не обусловлены осложнениями при родах или применением обезболивающих препаратов. По некоторым наблюдениям, у многих женщин, подверженных этому состоянию, в последнем триместре беременности отмечались депрессивные симптомы; для них также, по-видимому, характерно предменструальное напряжение (соответствующие данные см. в работах: Nott et al. 1976; Davidson 1972).

Как частота встречаемости, так и продолжительность рассматриваемых эмоциональных нарушений наводят на мысль о том, что они могут быть связаны с процессами восстановления нормального гормонального баланса в организме после родов. Концентрация эстрогенов и прогестерона резко возрастает в последние недели беременности и очень постепенно снижается после родов. Возникают также изменения в выработке кортикостероидов, но этот процесс весьма сложен, поскольку ему сопутствуют также изменения в концентрации кортикостероидсвязывающего глобулина. Yalom et al. (1968) предположили, что изменения концентрации эстрогенов или прогестерона имеют отношение к нарушениям настроения в послеродовом периоде, но эта гипотеза не подтверждена (Nott et al. 1976). По мнению Bower и Altschule (1956), важную роль в этиологии данного состояния могут играть изменения секреции кортикостероидов, однако прямые доказательства в поддержку этой точки зрения отсутствуют. Таким образом, причины наблюдаемых явлений все еще остаются невыясненными.

Специального лечения при послеродовых нарушениях настроения не требуется, поскольку они проходят спонтанно в течение нескольких дней.

Обзор, посвященный описанным нарушениям, представлен в работе Kennerley, Gath (1986).

Послеродовые психозы

В XIX веке послеродовые и лактационные психозы рассматривались как специфические состояния, отличные от других психических болезней (см., например, Esquirol 1845; Marc? 1858). Психиатры конца XIX — начала XX века, такие как Блейлер и Крепелин, считали, что между послеродовыми психозами и остальными психическими заболеваниями нет никаких принципиальных различий. Этот взгляд широко распространен и теперь, поскольку он хорошо согласуется с тем фактом, что послеродовые психозы по своей клинической картине сходны с другими психозами (см. далее).

Частота послеродовых психозов оценивалась с точки зрения показателей, отражающих соотношение между числом больных, госпитализируемых с этим диагнозом в психиатрические клиники, и общим количеством родов (см., например, Pugh et al. 1963; Kendell et al. 1987). Сообщаемые по этому поводу данные в значительной степени расходятся, но в соответствии с репрезентативной характеристикой один случай такой госпитализации приходится на 500 родов. Этот показатель значительно выше, чем предполагаемая заболеваемость психозами в целом среди женщин того же возраста, не находящихся в послеродовом периоде. Послеродовые психозы чаще возникают у первородящих, у страдавших в прошлом серьезными психическими расстройствами, при наличии психических расстройств в семейном анамнезе, а также, вероятно, у рожающих вне брака. Между акушерскими проблемами и возникновением психоза не прослеживается сколько-нибудь ясной взаимосвязи (Kendell 1985).

Послеродовые психозы обычно начинаются в течение первой или второй недели после родов, но редко — в первые два дня.

Столь раннее начало послеродовых психозов привело к предположению о том, что они могут быть обусловлены гормональными сдвигами в организме, аналогичными описанным выше в связи с нарушениями настроения после родов. Но нет данных, которые указывали бы на то, что у подверженных послеродовым психозам гормональные изменения отличаются от происходящих у других женщин в раннем послеродовом периоде. Следовательно, если эндокринные факторы и играют здесь определенную роль, то, вероятно, они оказывают лишь преципитирующее воздействие при наличии у женщины предрасположения к развитию психоза (см.: Swyer 1985).

При послеродовом психозе может наблюдаться клиническая картина трех типов, соответствующих одному из следующих синдромов: острому органическому, аффективному или шизофреническому. Органические синдромы, в прошлом весьма распространенные, встречаются значительно реже с тех пор, как благодаря применению антибиотиков резко снизилась заболеваемость послеродовым сепсисом. Ныне преобладают аффективные синдромы. Установлено, что этот тип клинической картины наблюдается в 80 % случаев, причем среди них необычайно велика доля маниакальных расстройств (Dean, Kendell 1981). Шизофренические болезненные состояния в рассматриваемом периоде хотя и менее распространены, чем аффективные расстройства, однако их частота все же гораздо выше по сравнению с предполагаемым показателем среди женского населения в целом. Как уже отмечалось, принято считать, что наблюдаемые в подобных случаях клинические проявления в основном совпадают с характерными для соответствующих непослеродовых синдромов. Исключением является то, что послеродовым шизофреническим расстройствам, по-видимому, в большей степени свойственны аффективные черты; следует также отметить, что и при шизофренических, и при аффективных расстройствах, возникающих в указанном периоде, более часты дезориентация и другие органические симптомы.

При оценке состояния больной с послеродовым психозом очень важно выяснить ее намерения по отношению к новорожденному и ее представление о нем. При тяжелой депрессии у матери иногда возникают бредовые идеи, что у ее ребенка будто бы имеются серьезные аномалии, уродства или что он неполноценен в каком-либо ином отношении. Эти не соответствующие действительности представления могут приводить к попыткам убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий». Бредовые идеи, касающиеся ребенка, бывают и у больных шизофренией; так, мать может быть уверена в том, что он ненормален или несет в себе зло. Подобные идеи также указывают на риск покушения на убийство ребенка. У страдающих послеродовым психозом с преобладанием депрессивных или шизофренических черт возможны также попытки к самоубийству.

Лечение проводят в зависимости от клинического синдрома (конкретные рекомендации можно найти в соответствующих главах данной книги). В отделении стационарного лечебного учреждения, где оказывают помощь больным с послеродовыми психозами, необходимо создать условия для обеспечения ухода за ребенком в случае его изоляции от матери на то время, пока она слишком больна, чтобы заботиться о младенце. Планировка палат и их оснащение должны позволять персоналу отделения постоянно наблюдать за матерью, когда ребенок находится с ней. Обслуживающему персоналу наряду с опытом ухода за новорожденными необходимо иметь также определенную специальную подготовку в области психиатрии. Поскольку психический статус при послеродовом психозе может быстро изменяться, психиатр должен часто посещать таких больных, контролируя их состояние. Некоторое время надлежит соблюдать эти меры предосторожности, хотя опасность для ребенка сохраняется, как правило, недолго, если проводится интенсивное лечение.

При лечении пациенток с депрессивными расстройствами выраженной и умеренной тяжести наилучшие результаты обычно дает электросудорожная терапия: при ее использовании эффект наступает быстро, благодаря чему мать вскоре может возобновить уход за своим ребенком. В менее неотложных случаях в качестве первоочередной меры часто назначают антидепрессанты.

Приступая к лечению больной, у которой превалирует шизофреническая симптоматика, можно сначала испробовать фенотиазиновые нейролептики; если же в течение нескольких дней не появятся очевидные признаки улучшения, следует применить ЭСТ в сочетании с фенотиазинами.

В большинстве случаев послеродового психоза наступает полное выздоровление, но некоторые женщины (преимущественно страдающие шизофренией) остаются хронически больными (Protheroe 1969). Частота рецидивов депрессивных состояний после повторных и последующих родов составляет 15–20 %. Согласно Protheroe (1969), по меньшей мере у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

Послеродовая депрессия легкой или умеренной степени тяжести

Менее тяжелые депрессивные состояния встречаются гораздо чаще, чем послеродовые психозы. Оценки их частоты, приводимые в литературе, в значительной степени расходятся между собой, но в основном такие показатели колеблются в пределах от 10 до 15 % (см.: Kendell 1985). Эти депрессивные расстройства обычно развиваются через две недели после родов. В клинической картине нередко доминируют скорее утомляемость, раздражительность и тревога, чем депрессивное настроение; иногда отмечаются также выраженные фобические симптомы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что рассматриваемые расстройства развиваются в основном у предрасположенных к этому женщин под влиянием таких преципитирующих факторов, как необходимость психологической перестройки и адаптации после рождения ребенка, наряду с постоянным недосыпанием и физическим переутомлением, связанными с уходом за младенцем. По-видимому, важную роль в этиологии играют также наличие в прошлом психических нарушений и пережитые в недавнее время события, вызывающие стресс. Paykel et al. (1980), изучая состояние группы женщин со слабовыраженными клиническими проявлениями депрессии примерно через шесть недель после родов, обнаружили, что наиболее тесная, устойчивая связь прослеживается между послеродовой депрессией и недавними стрессовыми жизненными событиями. Существенное значение имели также перенесенное ранее психическое расстройство, юный возраст, нарушения настроения в раннем послеродовом периоде и целая группа обстоятельств, отражающих плохие взаимоотношения между супругами и отсутствие социальной поддержки.

Большинство больных выздоравливают через несколько месяцев. Pitt (1968) установил, что через 12 месяцев после родов лишь у 4 % женщин все еще сохранялись симптомы депрессии. Изучив данные регистрационных карт в юго-восточном Лондоне, Kendell et al. (1976) обнаружили, что в показателях, отражающих число обращений недавно родивших женщин за консультацией к психиатру, наблюдается два пика: первый — примерно через три месяца, а второй — в период между девятью и двенадцатью месяцами, прошедшими после родов.

Cooper et al. (1988) обследовали 483 беременных женщины за шесть недель до предполагаемого срока родов, а затем повторно — через три, шесть и двенадцать месяцев после родов. На всех этих стадиях частота психических нарушений среди них была не выше, чем в соответствующей контрольной группе женщин, не находящихся в послеродовом периоде. В процессе исследования не было получено никаких данных, которые указывали бы на то, что постнатальные психические расстройства в каком-либо отношении (например, с диагностической точки зрения или по своей продолжительности) отличаются от возникающих в другие периоды жизни.

В лечении рассматриваемых расстройств психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты.

МЕНСТРУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Предменструальный синдром

Термином «предменструальный синдром» определяется комплекс психических и соматических симптомов, появляющихся за несколько дней до менструации и исчезающих вскоре после ее начала. Отмечаемые в этот период психические нарушения включают тревогу, раздражительность и депрессию, соматические — болезненность грудных желез, абдоминальный дискомфорт, ощущение «раздутости».

Оценки частоты встречаемости предменструального синдрома среди женского населения в целом варьируют в широких пределах: по разным данным, им страдают от 30 до 80 % женщин репродуктивного возраста (см.: Clare 1985). Такие значительные расхождения между показателями, приводимыми в разных источниках, обусловлены несколькими причинами. Во-первых, существуют проблемы, связанные с идентификацией. Мягкие и кратковременные симптомы часто возникают во второй половине менструального цикла, и трудно решить, в каких случаях их следует отнести к синдрому предменструального напряжения. Во-вторых, информацию о симптомах часто собирают ретроспективно, опрашивая женщин о ранее бывших менструальных циклах. В-третьих, описания предменструальных симптомов, судя по всему, различаются и в зависимости от того, знает ли женщина, с которой проводится собеседование, о том, что данное исследование посвящено именно предменструальному синдрому.

Этиология синдрома неясна. Попытки объяснить описанные явления соматическими факторами основывались на предположениях о ведущей роли либо гормонов — овариальных (увеличение секреции эстрогенов, недостаток прогестерона) или гипофизарных, — либо расстройства водно-солевого баланса. Ни одна из этих теорий не была доказана. В монографии Dalton (1964), в частности, утверждалось, что предменструальный синдром вызывается нарушением эстрогено-прогестеронового баланса, однако эта точка зрения не подкреплена достаточно убедительными данными (Clare 1985). Различные психологические теории исходили из возможной связи этого синдрома с невротизацией либо с индивидуальным или принятым в данной социокультуральной среде отношением к менструации. Подобные идеи также не доказаны.

В лечении синдрома широко применяют прогестерон, а также оральные контрацептивы, бромокриптин, диуретики, психотропные препараты. С уверенностью утверждать на основании результатов исследований, что какой-либо из этих методов эффективен, нельзя, поскольку при клинических испытаниях установлен высокий (до 65 %) плацебо-эффект. Психологическая помощь и поддержка нередко оказываются не менее действенными, чем лекарственная терапия.

Обзорную информацию по данным вопросам см. в работах: Clare (1985); Rubinow, Roy-Byrne (1984); Osofsky, Blumenthal (1985); Gath, Iles (1988).

Менопауза

Кроме физических симптомов в виде приливов, потливости, вагинальной сухости, женщины во время менопаузы предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, депрессию. Неясно, повышена ли частота проявления депрессивных симптомов у женщин в периоде менопаузы по сравнению с теми, у кого еще не наступил климакс. Weissman и Klerman (1978) пришли к выводу, что такого увеличения нет. Тем не менее среди пациенток, консультирующихся у врачей общей практики в связи с эмоциональной симптоматикой, непропорционально велика доля женщин среднего возраста, на который, собственно, и приходится климактерический период (Shepherd et al. 1966).

При массовом опросе по месту жительства свыше 500 женщин в возрасте 35–59 лет было обнаружено, что как психопатологические симптомы, так и личностные проявления невротизма коррелировали с вазомоторными симптомами (приливы и потливость), но не с прекращением менструаций (Gath et al. 1987).

Депрессивные и связанные с тревогой симптомы во время менопаузы могут быть обусловлены несколькими причинами. Многие авторы выдвигали предположение об этиологической роли гормональных изменений, главным образом дефицита эстрогена. В ряде стран, особенно в США, эстроген употреблялся при эмоциональных нарушениях у женщин в возрасте менопаузы, но результаты неопределенны. Психопатологические симптомы в этом периоде жизни могут также отражать изменения привычной социальной роли женщины, связанные с тем, что ее повзрослевшие дети покидают родительский дом, изменяются взаимоотношения с мужем, а ее собственные родители, состарившись, заболевают или умирают.

Результаты клинических испытаний лечения эстрогенами разочаровывают. Представляется наиболее целесообразным лечить депрессию у женщин в периоде менопаузы теми же методами, которые оказываются эффективными в любом другом периоде жизни (см.: Osborn 1984 — обзор).

ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Результаты нескольких ретроспективных исследований показали повышение частоты депрессивных расстройств после удаления матки (см., например, Barker 1968). Однако данные проспективного исследования, проведенного позднее с использованием стандартизированных методов, свидетельствуют о том, что если до гистерэктомии психические нарушения отсутствовали, то они очень редко развиваются после операции; часть пациенток, у которых ранее наблюдалась психопатологическая симптоматика, избавляются от нее после гистерэктомии, у других же эти проявления сохраняются (Gath et al. 1982а, b). Весьма вероятно, что именно эти хронизированные случал (с наличием симптоматики до и после хирургического вмешательства), выявляемые при ретроспективных исследованиях (когда зачастую нет возможности правильно их интерпретировать), и приводят к ошибочному мнению, что операция экстирпации матки будто бы способствует возникновению депрессивного расстройства. Этот момент служит еще одним напоминанием о необходимости очень осмотрительного подхода к любым выводам об эффекте лечения, сделанным на основании данных ретроспективного исследования.

ОПЕРАЦИИ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Многие из рассуждений, приведенных в предыдущем подразделе, относятся и к процедуре стерилизации. На основании данных ретроспективных исследований предполагалось, что стерилизация приводит к психическим расстройствам, сексуальной дисфункции и частым сожалениям по поводу проведенной операции. Недавние проспективные исследования показали, что операция не влечет за собой развития существенных психических нарушений; сексуальные отношения чаще улучшаются, чем ухудшаются, а сожаления о проведенной операции встречаются не более чем в одном случае из двадцати (Cooper et al. 1982).