16 ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

16

ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Введение

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе особый интерес лишь в последние 30 лет. Такое смещение фокуса внимания в основном отражает постоянный рост доли пожилых людей в популяции. Если в начале века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли только 5 % населения, то теперь этот показатель достиг почти 15 %, причем около трети данной группы составляют те, кому более 75 лет. Ожидается, что доля пожилых будет продолжать повышаться и в следующем столетии, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с тем, что распространенность психических расстройств, особенно деменции, с возрастом увеличивается, наблюдается непропорциональный рост потребности в психиатрической помощи пожилым людям. Люди в возрасте старше 65 лет теперь составляют половину всех больных, получающих долгосрочное психиатрическое лечение, и примерно одну пятую всех пациентов, впервые поступивших в психиатрические отделения.

Потребность в психогериатрической помощи будет продолжать расти в развитых странах. В развивающихся странах, где в настоящее время доля пожилых людей меньше, в ближайшем будущем также начнут возникать проблемы в связи с увеличением численности этой группы населения. Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, не следует все же забывать, что большинство людей в пожилом возрасте, а нередко и в глубокой старости сохраняют хорошее психическое состояние.

Хотя психические расстройства пожилых имеют некоторые специфические черты, в общем они не отличаются существенно от наблюдаемых у более молодых людей. Именно нужды пожилых пациентов ставят их в особое положение по сравнению с другими психически больными. Разумеется, психогериатрическая практика требует особых психиатрических навыков. Поэтому данному предмету и посвящается отдельная глава.

Глава начинается с краткого описания нормального старения. Далее обсуждаются общие принципы оказания психогериатрической помощи, а затем вкратце рассматриваются различные психиатрические синдромы, встречающиеся у пожилых людей.

НОРМАЛЬНОЕ СТАРЕНИЕ

Стареющий мозг

Масса головного мозга человека уменьшается примерно на 5 % в промежутке между 30 и 70 годами, на 10 % — к 80 годам и на 20 % — к 90-летнему возрасту. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. Наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна; более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки; они присутствуют у 80 % здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Несколько реже встречаются нейрофибриллярные сплетения и грануловаскулярная дегенерация. Ишемические повреждения в головном мозге имеются примерно у половины нормальных людей старше 65 лет. Результаты биохимических исследований свидетельствуют о снижении активности некоторых нейротрансмиттерных систем и об изменениях в синтезе мозговых протеинов. К сожалению, значение многих из этих находок не раскрыто из-за сложностей, с которыми сопряжено изучение связи между посмертными гистологическими данными и функцией мозга при жизни (см.: Perry R., Perry Е. К. 1982).

Психология стареющих людей

Как известно, пожилые люди часто плохо себя чувствуют, к тому же у многих из них имеются сенсорные нарушения; поэтому трудно определить, что является психологической нормой в старости. Принято считать, что интеллектуальные функции, оцениваемые по результатам стандартного тестирования интеллекта, ухудшаются начиная со среднего возраста (есть, однако, много исключений из общего правила, поскольку индивидуальная динамика варьирует в широких пределах). Значение этих изменений неопределенно, отчасти потому, что используемые тесты концентрируют внимание на заданиях по проверке усвоения новых знаний; таким образом, остается в тени и не отражается в должной мере ценность опыта. Ухудшение кратковременной памяти — одна из наиболее очевидных черт старения, но истинная причина и степень этого дефекта неясны. Еще одна характерная черта старения — замедленность; этим частично объясняется ухудшение результатов когнитивных тестов. Ухудшение результатов психомоторных тестов, которое демонстрировалось неоднократно, связано, по-видимому, с изменениями скорее в центральных, чем в периферических механизмах. Наряду с этими изменениями в когнитивной и двигательной сферах изменяется также личность, жизненная позиция человека; так, он может становиться все более осторожным, косным и негибким, проявляя тенденцию к отстраненности от внешнего мира. (Дальнейшую информацию о психологии нормального старения см. у Birren, Sloane (1980), а также у Woods (1982).)

Физическое здоровье

Наряду с общим ухудшением функциональных способностей и способности к адаптации в процессе старения нередко развиваются хронические дегенеративные состояния. В связи с этим пожилые люди часто обращаются к своим семейным врачам и занимают примерно половину коек в больницах общего профиля. Потребность в такой помощи особенно велика у лиц старше 75 лет. Во многих случаях ведение пожилых пациентов осложняется из-за одновременного присутствия у них нескольких заболеваний, повышенной чувствительности к побочным явлениям, вызываемым лечением, а также вследствие наличия психических нарушений и социальных проблем (см.: Kane 1985).

Среди пожилых весьма распространены сенсорные и моторные нарушения. В процессе исследования, проведенного в Иерусалиме (Davies, Fleischman 1981), на ухудшение зрения жаловалось 54 % людей в возрасте 70–74 лет, а среди тех, кому более 80 лет, — 69 %. О нарушении слуха в этих возрастных группах сообщали соответственно 34 и 50 %, о затруднениях при ходьбе — 29 и 62 %, о затруднениях с речью — 9 и 22 %. Как показывают исследования Всемирной организации здравоохранения, приведенные цифры, несмотря на то, что распространенность подобных нарушений в разных странах неодинакова, являются достаточно репрезентативными (Davies 1986).

Социальные условия

Почти все пожилые люди живут дома; около трети из них живут одни, примерно половина — с супругами, приблизительно 10 % — со своими детьми. Многие регулярно видятся со своими семьями, друзьями и соседями, но примерно у одной четверти людей старше 65 лет нет детей, которые могли бы помочь им; немало и стариков, крайне редко навещаемых какими-либо посетителями. В стареющей популяции, в которой женщины средних лет, как правило, работают, меньше людей, имеющих возможность навещать пожилых и помогать им. По сравнению с более молодыми людьми жилищные условия у пожилых, как правило, хуже, а доходы — ниже. Примерно у половины из них уровень жизни, как считают, близок к официальной черте бедности; многие не имеют элементарных удобств, таких как соответствующая ванная комната и туалет в доме. Эти проблемы усугубляются с возрастом. Хотя такая картина неудовлетворительных социальных условий типична для большинства стран Запада, не везде в мире ситуация такова. В некоторых культурах (например, у китайцев) пожилых людей почитают, и большинство из них может рассчитывать на совместное проживание со своими детьми. (См.: Kane 1985 — обзор социальных условий у пожилых людей.)