Подростковый период

Подростковый период

Каких-либо специфических психических расстройств подросткового периода не существует. Однако необходимы особые опыт и навыки, чтобы применить общие принципы психиатрической диагностики и лечения к пациентам, находящимся на этом переходном этапе от детства к взрослому периоду жизни. Во многих случаях бывает очень трудно отличить психическое расстройство от нормальных эмоциональных реакций, нередко наблюдающихся в юности. Поэтому данный раздел начинается с рассмотрения вопроса о том, в какой степени эмоциональное расстройство является неизбежной составной частью подросткового периода.

В подростковом периоде происходят важные изменения — физические, психосексуальные, эмоциональные и социальные. В 1950–1960-х годах было широко распространено мнение, что эти изменения, как правило, сопровождаются нервными потрясениями такой интенсивности, что они могут рассматриваться как психические расстройства. И действительно, Anna Freud (1958) расценивала «внутреннюю дисгармонию психической структуры» как основное событие пубертатного периода. Другие авторы описывали отчуждение, внутреннее смятение, адаптационные реакции, личностные кризисы как обычные у подростков явления, характерные черты данного периода жизни. В последнее время преобладает более осторожная точка зрения. Rutter et al. (1976b) на основании обзора имеющихся данных (в том числе результатов ими же проведенного обследования 14-летних подростков на острове Уайт) пришли к следующим выводам. Бунт против родителей и отчуждение от них относительно редки в среднем подростковом возрасте, хотя почти половина подростков испытывают внутреннее смятение, что проявляется в высказываниях, свидетельствующих о мучительном ощущении собственного ничтожества, о самоуничижении, а также в идеях отношения. Однако такое смятение в большинстве случаев вскоре проходит и обычно остается незамеченным взрослыми. Среди подростков старшего возраста более распространено бунтарское поведение, и многие из них в последний год обязательного посещения школы отдаляются от нее. Встречаются и такие явления, как чрезмерное потребление алкоголя, применение наркотиков и растворителей (см. гл. 14); проблемы во взаимоотношениях и сексуальные трудности; безответственное поведение при вождении автомобиля и мотоцикла (Bewley 1986; Spicer 1985).

Хотя психические расстройства в подростковом возрасте встречаются лишь ненамного чаще, чем в среднем детском, качественно они явно отличаются от типичных для детского возраста, будучи ближе к расстройствам у взрослых. В подростковом периоде психические заболевания примерно одинаково распространены среди представителей обоих полов; тревожное состояние встречается реже, чем в детские годы, а депрессия и отказ от посещения школы — чаще. (Обзор проблем подросткового периода, а также информацию о лечении соответствующих нарушений, возникающих в этом возрасте, читатель найдет у Steinberg (1982).)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Эмоциональные расстройства

Генерализованные тревожные состояния в подростковом периоде встречаются реже, чем в детстве. Первые проявления социальной фобии чаще отмечаются в раннем подростковом возрасте, агорафобия начинается в более позднем. Отказ от посещения школы обычен в промежутке времени от 14 лет и до возраста, на который уже не распространяется закон об обязательном обучении; в этот период данное явление часто бывает связано с различными психическими расстройствами. Депрессивная симптоматика в подростковом возрасте более распространена, чем в детском; так, по данным обследования, проведенного на острове Уайт, у 14-летних она встречается в десять раз чаще, чем у 10-летних. Во многих случаях собственно депрессивное настроение у подростков бывает гораздо менее очевидным, чем такие проявления, как анергия, «отчуждение» от родителей, уход от социальных контактов со сверстниками и неуспеваемость по школьным предметам.

Поведенческие расстройства

Почти в половине случаев поведенческие расстройства, наблюдаемые у подростков, начались у них еще в детском возрасте. Если же аналогичные расстройства возникают в подростковом периоде, то при этом, как правило, не прослеживается ярко выраженной, определенной взаимосвязи с отставанием в освоении и совершенствовании навыков чтения и с семейной патологией, в чем и заключается отличие. Агрессивное поведение в детском возрасте обычно ограничивается домашними условиями или школой, тогда как у подростков оно скорее проявляется вне этой сферы, выражаясь в форме преступлений против собственности. Прогулы также относятся к поведенческим расстройствам этого периода.

Маниакальное и депрессивное расстройство

Маниакально-депрессивное расстройство редко встречается до пубертатного периода, но в подростковом возрасте заболеваемость им повышается. Классификация и этиология этого расстройства у подростков не отличаются от описанных в гл. 8, посвященной аффективным расстройствам у взрослых. Клинические проявления депрессивных расстройств у подростков в основном те же, что и у взрослых, но у них реже бывают нарушения сна, бредовые идеи и галлюцинации. Вопреки бытовавшему ранее мнению, сейчас считается, что мания и биполярное расстройство относительно широко распространены в пубертатном периоде. Результаты ретроспективных исследований, в процессе которых изучались взрослые, страдающие данными расстройствами, свидетельствуют о том, что первые приступы этих заболеваний, по-видимому, нередко проявляются в подростковом периоде в виде патологического поведения, которое может быть неправильно диагностировано.

При лечении аффективных расстройств у подростков следует руководствоваться принципами, изложенными в гл. 8, корректируя дозировку лекарственных препаратов с учетом массы тела и реакций пациента. При рекуррентном течении заболевания обычно используют литий в качестве эффективного профилактического средства, позволяющего предотвратить рецидивы.

Обзор информации по аффективным расстройствам в подростковом возрасте дан в работе Ryan и Puig-Antich (1986).

Шизофрения

Шизофрения чаще встречается у подростков мужского пола. Диагностика, как правило, не вызывает серьезных затруднений. Однако иногда бывает нелегко выявить характерные симптомы, особенно в случаях, когда основные проявления заключаются в постепенном нарастании личностного дефекта, социальной отгороженности и в снижении уровня социального функционирования. Прогноз может быть хорошим при единственном остром эпизоде с яркой психотической симптоматикой, но если заболевание развивается постепенно, без острого начала, то прогноз неблагоприятный.

Расстройства приема пищи

Проблемы, касающиеся питания и массы тела, типичны для подросткового возраста; они обсуждаются в гл. 12.

Суицид и умышленное самоповреждение

В последние годы заметно возросло число случаев самоубийства и умышленного самоповреждения среди подростков. Эти вопросы рассматриваются в гл. 13 (см.; см.).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами

Распространенность среди подростков чрезмерного потребления спиртных напитков, согласно имеющимся данным, постоянно растет. Большинство сильно пьющих подростков, становясь старше, по-видимому, несколько сокращают прием спиртного, но у некоторых из них злоупотребление алкоголем прогрессирует, что приводит к серьезным проблемам во взрослом периоде жизни.

Несистематическое, от случая к случаю употребление наркотиков представляет собой обычное явление в среде подростков; часто это характерная черта групповой активности. Особенно распространено курение сигарет и потребление каннабиса. Применение растворителей в значительной степени ограничено подростковым периодом и обычно длится недолго. Злоупотребление психоактивными средствами, такими как амфетамины, барбитураты, опиаты и кокаин, встречается реже, но имеет серьезные последствия: известно, что большинство наркоманов экспериментировали с этими препаратами в подростковом возрасте. Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, у подростков в основном те же, что у взрослых (см. гл. 14).

Обзорную информацию по вопросам злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у подростков можно найти у Hendren (1986).

Сексуальные проблемы

Озабоченность вопросами пола нормальна для подростков. Чрезмерное беспокойство по поводу мастурбации, половой идентификации и ориентации может потребовать медицинской консультации. Учащаются случаи, когда подростка направляют к психиатру в связи с такой причиной, как сексуальное злоупотребление.

Вероятно, по крайней мере две трети беременностей у девочек-подростков прерываются, да и в остальных случаях беременность нередко нежелательна. В подростковом возрасте частота пренатальных осложнений гораздо выше, чем у беременных взрослых женщин. Слишком юная мать, как правило, сталкивается с серьезными трудностями при исполнении родительских обязанностей; многие ранние браки оказываются непрочными, и семья зачастую распадается. Психологические и социальные проблемы, сопряженные с подростковой беременностью, обусловливают необходимость обеспечить в таких случаях оказание помощи медицинскими и социальными службами в течение длительного времени — как в период беременности, так и после родов (Black 1986).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

При проведении собеседования с подростком требуется особое мастерство, опыт и такт. Вообще к младшим подросткам можно применять примерно такой же подход, как к детям, но если пациентом является подросток старшего возраста, более уместен подход, применяемый к взрослым. Необходимо всегда помнить о том, что большинство подростков обращаются к психиатру до некоторой степени против своей воли, к тому же многим из них трудно сформулировать свои переживания, используя выражения и терминологию, принятые у взрослых. Поэтому врач должен быть готов затратить значительное время на установление хороших отношений с таким пациентом. Чтобы добиться этого, нужно проявить интерес к подростку, продемонстрировать уважение к его точке зрения; в процессе беседы следует стараться говорить так, чтобы каждая фраза была ему понятна. Как и во взрослой психиатрии, важно собрать систематизированную информацию и подробно описать симптомы, но при собеседовании с подростком необходим особенно гибкий подход.

Как правило, лучше встретиться с подростком до беседы с его родителями. Таким образом психиатр может ясно дать понять пациенту, что воспринимает его как независимую личность. Позднее можно побеседовать с другими членами семьи и оценить семью в целом. Наряду с обычным психиатрическим анамнезом следует обратить особое внимание на информацию о поведении подростка дома, в школе или на работе, а также о его взаимоотношениях со сверстниками. Обычно проводится соматический осмотр, однако при наличии сведений о результатах такого обследования, проведенного недавно терапевтом, в этом нет необходимости.

Результаты оценки состояния подростка должны позволять отнести данный случай к одной из трех следующих категорий:

1) психиатрический диагноз установить невозможно, и все, что требуется, — это успокоить родителей пациента;

2) психическое расстройство у подростка отсутствует, но встревоженные родители и обеспокоенная семья нуждаются в дополнительной помощи;

3) имеется психическое расстройство, требующее лечения.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

Методы лечения представляют собой нечто среднее между применяемыми в детской и и во взрослой психиатрии. Как и при лечении детей, большую роль играет работа с родственниками и учителями. Необходимо оказывать помощь и поддержку родителям пациента, успокаивать их; иногда в этом нуждаются и другие члены семьи. Данный аспект имеет особое значение, если обращение к врачу обусловлено скорее встревоженностью семьи в связи с незначительными поведенческими проблемами, чем наличием определенного психического расстройства. Однако в то же время важно обращаться с подростком как с личностью, которая постепенно становится независимой от семьи. В такой ситуации семейная психотерапия в том виде, в каком она практикуется в детской психиатрии, обычно нежелательна, а в некоторых случаях может оказаться вредной.

СЛУЖБЫ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ

В общей численности лиц, наблюдаемых в психиатрических клиниках, доля подростков меньше, чем представителей любой из других возрастных групп. Менее зрелым подросткам из числа направленных на консультацию наиболее адекватную помощь могут оказать в детской психиатрической клинике, тогда как некоторых более зрелых подростков старшего возраста целесообразно лечить в клинике для взрослых. И все же в большинстве случаев оптимальной формой обслуживания этого контингента являются специализированные подростковые учреждения при условии поддержания ими тесных связей с психиатрическими службами для детей и для взрослых, а также с педиатрами. Каких-либо общепризнанных принципов организации таких служб или обеспечиваемого ими лечения не существует. В подобных учреждениях, как правило, принимают амбулаторно подростков, направленных не только врачами, но также педагогами, социальными работниками или по решению суда. Если направление выдано не медицинскими работниками, об этом должен быть проинформирован врач общей практики; с ним обсуждается каждый подобный случай. Все подростковые учреждения работают в контакте со школами и службами социального обеспечения, хотя единых, повсеместно принятых форм организации такого сотрудничества нет. Стационары обычно ограничены в своих размерах. В Британии подростковые центры созданы в каждом округе здравоохранения.