Психиатрическое обследование детей и их семей

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Психиатрическое обследование детей и их семей

При проведении обследования ставятся следующие основные задачи: получить ясное представление об имеющихся нарушениях; установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном контексте) в настоящее время; разработать план лечения ребенка и проведения работы с его семьей.

Психиатрическое обследование детей в некоторых отношениях отличается от обследования взрослых. Беседуя с ребенком, как правило, трудно придерживаться стандартной схемы проведения опроса — в подобных случаях необходим гибкий подход; в то же время, однако, важно, чтобы информация и наблюдения фиксировались систематически. На собеседование, проводимое в целях оценки состояния пациента, следует пригласить обоих родителей; нередко оказывается полезным присутствие братьев и сестер. Можно сэкономить время, попросив разрешения получить информацию от учителей до того, как ребенок посетит клинику. Эта информация должна касаться поведения ребенка в школе и его успехов в учебе.

Методика проведения обследования у разных детских психиатров имеет свои особенности. Практически все они согласны, что на определенной стадии важно увидеть всю семью вместе. Некоторые предпочитают сделать это в самом начале. Другие считают, что сложится более объективная картина, если они прежде поговорят с родителями и с ребенком по отдельности, а затем уже проведут общее собеседование, в процессе которого можно будет наблюдать семейные взаимоотношения. Если используется методика раздельного проведения собеседований, то в случаях, когда пациентом является подросток, можно порекомендовать встретиться в первую очередь с ним и лишь потом — с его родителями. Если речь идет о маленьких детях, то основными информаторами выступают, как правило, родители, но с ребенком старше шести лет на определенной стадии проведения обследования обычно беседуют и без их присутствия. Особое значение имеет беседа с ребенком в случаях, когда есть основания подозревать, что он подвергается плохому обращению. Какова бы ни была проблема, необходимо, чтобы родители пациента чувствовали, что врач, проводящий собеседование, преследует цель помочь им и что он не обманет их доверия.

БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ

Прежде чем начать задавать вопросы по принятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спонтанному рассказу о том, что их беспокоит. При ведении беседы используется методика, аналогичная описанной в гл. 2. Пункты, которые необходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. приложение к данной главе). Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр должен постараться понять чувства и взаимоотношения своих пациентов и их близких.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

Дети младшего возраста нередко не умеют или не хотят выражать свои мысли и чувства словами, поэтому особое значение имеют результаты наблюдения за их поведением и взаимодействием с собеседником; при общении с очень маленькими детьми часто с успехом используются рисунки или игрушки. При собеседовании с детьми постарше обычно можно в основном придерживаться процедуры, применяемой при обследовании взрослых.

Очень важно сразу же создать благоприятную для общения атмосферу и завоевать доверие ребенка. Целесообразно поинтересоваться у пациента, как лучше к нему обращаться (например, называть ли его полным именем или уменьшительным). Начинают обычно с беседы на нейтральные темы (можно, например, поговорить о домашних животных, об играх или о днях рождения), а потом уже переходят к насущной проблеме. Установив дружеские отношения с ребенком, можно спросить, испытывает ли он какие-либо трудности, что он любит и чего не любит, выяснить, чего он ждет от будущего. Нередко удается получить ценную информацию, задав ребенку вопрос: о чем бы он попросил, если бы могли исполниться три его желания? Можно также дать юному пациенту возможность выразить свои чувства, тревоги, интересы в рисунке или в игре.

Наблюдения за поведением ребенка и его психическим состоянием необходимо фиксировать, делая соответствующие записи, которые включают в себя пункты, перечисленные в приложении к этой главе (см.).

Оценивая психическое состояние, нужно помнить, что если ребенок, которого впервые привели на консультацию к психиатру, кажется молчаливым и замкнутым, такое поведение не должно неправильно интерпретироваться как свидетельствующее о депрессии.

На определенном этапе, обычно лучше к концу обследования, проводится соматический осмотр, причем особое внимание обращают на состояние центральной нервной системы (см. приложение).

В заключение собеседования делаются выводы об уровне развития ребенка по сравнению с другими детьми того же возраста.

ОКОНЧАНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Закончив обследование, психиатр сообщает родителям (и ребенку, в зависимости от возраста), что он считает нужным предпринять далее, собирается ли он установить контакт с другими лицами, имеющими отношение к проблеме, например с врачом общей практики, педагогом или социальным работником. Он должен также дать четкую информацию о предлагаемом лечении и поощрить присутствующих задавать вопросы и участвовать в обсуждении намеченных мер.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Часто является полезной оценка умственных способностей и успехов в обучении. Краткая информация о некоторых наиболее часто используемых процедурах приведена в табл. 20.2. Некоторые психологи применяют также один или более из многочисленных проективных методов: хотя полученные при этом результаты трудно количественно оценить, а их достоверность не установлена, иногда такие методы помогают раскрыть чувства, испытываемые ребенком по отношению к членам его семьи, а также выяснить его позицию по ряду других вопросов. Используемые таким образом, проективные тесты напоминают скорее клинические методы (при которых, например, ребенка просят придумать рассказ), чем психологические.

Таблица 20.2. Краткие сведения о некоторых психологических методах оценки, используемых при обследовании детей и умственно отсталых а) Тесты для исследования интеллекта Шкала интеллекта Stanford — Binet Модификация первоначального теста исследования интеллекта; в настоящее время применяется редко. Определяет психический возраст. Опирается на вербальные способности, что может привести к необъективности оценки при обследовании пациентов, воспитанных в традициях иной культуры, либо лиц с низким культурным уровнем. Более пригодна для использования у относящихся к среднему социальному классу пациентов со способностями ниже нормы. Шкала Векслера (Wechsler) для оценки интеллекта у детей — модифицированная форма (WISC-R) Определяет профиль специфических вербальных и невербальных способностей, а также IQ детей в возрасте от 6 до 14 лет. Широко применяется; хорошо стандартизирована. Неприменима к лицам с показателем IQ ниже 40. Шкала Векслера для оценки интеллекта у дошкольников и учащихся младших классов (WPPSI) Версия WISC для использования при обследовании детей младшего возраста (4–6,5 лет) и умственно отсталых. Британские шкалы для оценки способностей Двадцать четыре подшкалы, пригодные для возрастного диапазона от 2,5 до 17 лет и охватывающие шесть сфер психической деятельности: скорость переработки информации, способность к логическим рассуждениям, пространственные представления, адекватность восприятия, кратковременную память, восстановление и применение знаний. Анализ может быть общим и специфическим. Рисуночный тест Goodenough — Harris Краткий тест для оценки невербального интеллекта у детей в возрасте от трех до десяти лет. б) Оценка социального развития Шкала определения социальной зрелости Vineland Модификация первоначального варианта шкалы развития, имеющая психометрические ограничения. Охватывает общее самообслуживание, самообслуживание при одевании и приеме пищи, локомоцию, коммуникативность, самостоятельность в выборе направления, социальную изоляцию и занятия. Определяет «социальный возраст». Шкалы адаптационного поведения (Nihira) Оценочные шкалы для определения способностей и привычек в десяти сферах поведения. Таблицы Gunzburg для оценки развития Дают ясное наглядное отображение способностей к самопомощи, коммуникации, социальных и профессиональных способностей. в) Другие методики оценки развития Шкала развития Denver Оценка развития грубой и тонкой моторики, речи и социальных навыков; используется для детей в возрасте до двух лет. Шкала развития детей раннего возраста Bayley Включает ряд пунктов, по которым можно подсчитать показатели умственного и психомоторного развития. Обеспечивает полную и всестороннюю картину; дает надежные результаты при обследовании детей в возрасте от двух месяцев до двух с половиной лет. г) Успехи в обучении Анализ чтения по Neale Градуированный тест способности к чтению, учитывающий правильность, понимание текста и скорость чтения; предназначен для детей начиная с шестилетнего возраста. Градуированный тест Schoneil для оценки навыков чтения слов Ребенок читает слова нарастающей трудности. Градуированный тест Schonell для оценки навыков спеллингования Ребенок произносит по буквам слова нарастающей степени трудности. Тесты математических способностей Удовлетворительного теста нет. Арифметические подтесты WISC-R, WPPSI и Британских шкал для оценки способностей.

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Наиболее важным источником дополнительной информации являются учителя ребенка. Они могут описать его поведение в классе, охарактеризовать его успехи в учебе и взаимоотношения с другими детьми. Нередко педагоги сообщают ценные сведения о его семье и домашних обстоятельствах. В большинстве случаев желательно, чтобы социальный работник посетил семью, поскольку это позволяет получить необходимое представление о ее материальном положении, бытовых условиях, а также об отношениях между членами семьи и образе их жизни в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В каждом случае должно быть составлено заключение. Оно начинается с краткого изложения сути текущей проблемы. Затем обсуждаются диагноз и дифференциальный диагноз, после чего рассматриваются этиологические факторы. Если предполагается в дальнейшем провести еще какие-либо обследования, это следует указать в заключении; необходимо также разработать план лечения и сформулировать предполагаемый исход.